Caso clínico 1 - parte II
Segunda parte do caso clínico 1
Relembrando:
Homem de 57 anos, natural e procedente de Ribeirão Preto
Apresenta quadro de disfagia baixa, progressiva ha seis meses. Refere também epigastralgia e perda ponderal (15 kg em 3 meses).
Referiu sensação de plenitude gástrica e regurgitações frequentes.
Atualmente paciente se alimenta com dieta líquida, via oral complementando com dieta por sonda nasoenteral
IDA: sem alterações dignas de nota
AP: Diagnóstico de distrofia de cinturas escapular e pélvica - disferlinopatias (iniciou-se aos 15 anos e evolui progressivamente). Secundário a isso, paciente apresenta-se em uso de cadeira de rodas e não tem força muscular para auto-cuidados.
Medicações: Omeprazol 40 mg 12/12
Há um mês paciente teve quadro de pneumonia aspirativa, sendo tratado na Unidade de Emergência (amoxicilina + clavulanato)
EXAME FÍSICO
REG, hipocorado (+1/+4), acianótico, anictérico, consciente e orientado
Tetraparesia flácida, atrofia generalizada
Aparelho respiratório: eupneico, murmúrio vesicular fisiológico e universal, sem ruídos adventícios
Aparelho cardiovascular: Bulhas normofonéticas e rítmicas em dois tempos, sem sopros
Abdômen: plano, flácido, indolor à palpação, timpânico, sem sinais de ascite, sem visceromegalias ou massas palpáveis, ruídos hidroaéreos normoativos
Bewertungsmethode: Bester Versuch