Problema 5 - Quando e para onde encaminhar os pacientes, como saber o que aconteceu com eles e como saber se a oferta e a qualidade dos serviços de saúde prestados estão adequadas?
Um grupo de estudantes de medicina estava discutindo como o SUS hierarquiza o sistema público de saúde em três níveis: baixa (unidades básicas de saúde), média (hospitais secundários e ambulatórios de especialidades) e alta complexidade (hospitais terciários).
O paciente é atendido nas unidades de saúde de um ou outro nível, conforme a necessidade e a complexidade de seu quadro clínico. Assim, pacientes de alta complexidade atendidos, por exemplo, em unidades básicas de saúde ou em hospitais secundários, podem ser encaminhados (referência) para hospitais de alta complexidade (hospitais terciários).
Depois de ter sua necessidade atendida e seu quadro clínico estabilizado, o paciente é reencaminhado (contra-referência) para uma unidade de menor complexidade, para dar seguimento ao tratamento.
O modelo SUS de hierarquização do sistema e de referência e contra-referência do paciente procura garantir ao cidadão acesso aos serviços do sistema público de saúde - desde o mais simples até o mais complexo, de acordo com as reais necessidades do tratamento.
Outra novidade que descobriram foi que existem casos eletivos e casos de urgência (necessitando ou não de cirurgias), cujos fluxos de encaminhamentos dos pacientes e a tomada de decisões pelas Centrais de Regulação do SUS são diferentes. Assim, é possível estabelecer um padrão de ecologia médica para conhecer a necessidade de saúde. Mais recentemente tem-se utilizado as linhas de cuidados em vários temas específicos (oncologia, trauma, infarto, acidente vascular cerebral etc) como produção da saúde de forma sistêmica para garantir a integralidade da atenção, a partir de redes macro e microinstitucionais (Redes de Atenção à Saúde - RAS), em processos dinâmicos, centrada nas necessidades do usuário desde sua entrada, onde podemos definir e pactuar as trajetórias que os pacientes devem seguir nos diferentes níveis de gestão e atenção do sistema.
Nesta concepção visa-se garantir um melhor tempo de resposta e permanência nas linhas de cuidado para a obtenção de um melhor resultado assistencial, diminuindo o número de mortes evitáveis e as sequelas, que oneram o SUS e a assistência social.
Neste sentido, a utilização de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas (PCDTs) torna-se fundamental para evitar a variabilidade injustificada da prática clínica, a utilização desnecessária de recursos diagnósticos (principalmente exames complementares – bioquímicos e de imagem) e terapêuticos, particularmente medicamentos e cirurgias.
O uso de PCDTs deve ser uma meta das instituições públicas e privadas de atenção à saúde e o Ministério da Saúde criou a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC) para cuidar desta função a nível nacional.
No entanto, os estudantes de medicina se deram conta que precisavam saber como estabelecer os critérios e referenciais quantitativos que devem orientar as estimativas de necessidades de saúde da população brasileira? Quais os parâmetros a serem utilizados na definição do número de consultas, número de exames complementares (bioquímicos e de imagem), número de leitos por habitante etc? Perceberam a enorme complexidade inerente ao perfil econômico, demográfico e epidemiológico das regiões brasileiras, marcado pelas profundas desigualdades sociais, que refletem diretamente nos níveis de saúde e bem estar de seus habitantes.
Adicionalmente, também perceberam que foram desenvolvidos indicadores de saúde, que são medidas-síntese que contêm informação relevante sobre determinados atributos e dimensões do estado de saúde, bem como do desempenho do sistema de saúde. A análise desses indicadores facilita a quantificação e a avaliação das informações produzidas.
Após inúmeras tentativas sem sucesso de promover a informatização do SUS para garantir a qualificação da gestão da informação, passo fundamental para ampliar a qualidade no atendimento à população, a estratégia atual do Ministério da Saúde está depositada nos projetos “e-SUS” com o processo de padronização do Registro Eletrônico de Saúde (RES) dos cidadãos como forma de ampliar o acesso às informações de saúde para a continuidade do cuidado. Também reforça a troca de informação clínica padronizada entre os diversos sistemas de informação, o aprimoramento da gestão e melhor utilização dos recursos públicos. Neste processo chamado de DIGISUS, também há participação do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS); do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS) e do Conselho Nacional de Saúde (CNS).
Não se tem conseguido a integralidade da assistência ao paciente pelo tribalismo das profissões da saúde e, dessa forma, o estímulo atual é para que se crie oportunidades de educação interprofissional para facilitar o trabalho interprofissional, ou seja, aprender juntos para trabalhar juntos. Nesse sentido, a Resolução 569 (dezembro/2017) do CNS definiu os princípios gerais para as novas diretrizes curriculares nacionais a serem atualizadas para os cursos da área da saúde.