Tutorias - Módulo 11 (2019.2)

IDENTIFICAÇÃO:

Sexo feminino, 32 anos, parda, solteira, estudante de engenharia, natural e procedente de Guaratinguetá – SP

QUEIXA PRINCIPAL:

Astenia há 3 meses e náuseas, vômitos e febre alta há 5 dias.

HISTÓRIA CLÍNICA:

Há 2 meses iniciou um quadro progressivo de astenia, anorexia, palidez e sonolência, tendo sido feito um diagnóstico de anemia, na sua cidade de origem, e instituído tratamento clínico. O quadro evoluiu com náuseas, vômitos, edema em membros inferiores, febre alta, dispneia aos mínimos esforços e manchas hemorrágicas subungueais, digitais e palmares sendo internada para tratamento de suporte.

Antecedentes Médicos: Submeteu-se à extração dentária, em condições inadequadas, dois meses antes do início dos sintomas; sem antecedentes de infecção frequente de vias aéreas, cardiopatias ou febre reumática; ciclo menstrual regular e sem perdas sanguíneas. Nega hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, alergia medicamentosa e internações prévias.

Antecedentes Familiares: Pai sem problemas de saúde. Mãe portadora de hipertensão arterial sistêmica controlada com medicamentos.

Hábitos de Vida: Nega etilismo, tabagismo e uso de drogas ilícitas.

Interrogatório Sistemático: Sem outras alterações

EXAME FÍSICO

Geral

Impressão geral: Paciente em regular estado geral, taquipneica, acianótica, anictérica, descorada (2+/4+), afebril e toxemiada. PA: 100X60 mmHg, sentada, em membro superior direito

PR: 110 bpm rítmico e cheio. FR: 34 inc./min Temperatura axilar: 38,5º C

Peso: 60 Kg; Altura: 1,65 m;

Circunferência abdominal: 68 cm.

Mucosas: descoradas (++/IV+), anicterica. Pele: sem alterações. Fâneros e linfonodos: sem alterações.

Segmento cefálico

Boca: Sem alterações

Pescoço: tireoide de tamanho normal, indolor, lisa, móvel. Ausculta não realizada.

AR: Tórax simétrico, com murmúrios vesiculares presentes e discretos estertores bolhosos em bases pulmonares, sugestivos de edema pulmonar.

ACV: Ritmo cardíaco irregular e taquicárdico em dois tempos, com bulhas cardíacas hipofonéticas, com sopro sistólico mais audível em foco mitral, ictus cordis palpável (três polpas digitais) e turgência jugular a 45°

Abdômen: plano, ruídos hidroaéreos presentes, indolor, sem visceromegalias. 

Extremidades: Pulsos palpáveis e simétricos. Edema em membros inferiores (++/+4). Extremidades normais.

Sistema Nervoso: consciente, colaborativa, sem déficits motores ou sensitivos, ausência de sinais de irritação meníngea, pupilas isocóricas e fotorreagentes. Funções nervosas superiores e pares cranianos sem alterações.

EXAMES COMPLEMENTARES

Bacterioscópico e Cultura

Uma parte do sangue coletado foi encaminhado para exame bacterioscópico e hemocultura. O exame bacterioscópico mostrou a imagem abaixo na coloração de GRAM. A cultura com antibiograma mostrou sensibilidade para a Gentamicina.