[PROBLEMA 6] – Fogo amigo
Paciente procura a UBS de referência com queixa de dor nas articulações há 4 meses. A mesma comentava com as pessoas que também aguardavam na sala de espera que estava muito preocupada porque a mãe apresentava uma doença crônica com sintomas parecidos com os dela. Diz, ainda, que o médico da mãe havia dito que a doença era porque o organismo dela estava rejeitando o próprio corpo. De acordo com tal informação, o organismo da mãe passou a reconhecer alguns órgãos como estranhos ao corpo e, por esta razão, começou a atacá-los. Depois de quase 20 minutos de espera, a paciente foi chamada pelo médico que após fazer anamnese e o exame clínico da paciente, registrou as seguintes informações no prontuário:
IDENTIFICAÇÃO:
Sexo feminino, 25 anos, parda, dona de casa, casada, natural e procedente
de Muniz Ferreira, interior do Estado da Bahia.
QUEIXA PRINCIPAL:
Dor nas articulações há quatro meses
HISTÓRIA CLÍNICA:
Paciente refere que há cerca de quatro meses vem apresentando dor nas articulações, de caráter migratório, simétrico, com piora ao acordar, que permanece por até 30min, sem deformação articular, associado a calor, rubor e edema locais, de caráter não aditivo. Nega trauma. Refere aparecimento de lesões circulares avermelhadas, de cerca de 0,5cm no tórax. Nos últimos quatro meses foi levada à emergência da cidade duas vezes após quadro convulsivo, porém não obteve diagnóstico. Além disso, refere ter notado queda de cabelo, que não está crescendo novamente, e está incomodando esteticamente. Nega febre, perda de peso, astenia.
Antecedentes Médicos: Menarca aos 11 anos, com ciclos posteriores regulares. G2P0A2. Os abortos foram espontâneos. Nega hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, alergia medicamentosa e internações prévias.
Antecedentes Familiares: Pai diabético desde adolescência. Mãe portadora de uma doença crônica, em uso contínuo de corticoide e outras medicações.
Hábitos de Vida: Nega etilismo e tabagismo. Vai a academia 5 dias na semana. Dieta balanceada rica em frutas e legumes.
Interrogatório Sistemático: Refere que nos últimos meses suas mãos começaram a ficar azuladas com redução da temperatura.
EXAME FÍSICO
Geral
Impressão geral: Paciente em bom estado geral, eupneica, acianótica, levemente ictérica, apirética. PA: 120X70 mmHg, sentada, em membro superior direito
PR: 90 bpm rítmico e cheio. FR: 18 inc./min Temperatura axilar: 36,5º C
Peso: 55 Kg; Altura: 1,60 m; IMC: 21,5 Kg/m 2
Circunferência abdominal: 72 cm.
Mucosas: descoradas (++/IV+), icterícia (+/IV+). Pele: sem alterações. Fâneros e linfonodos:
sem alterações.
Segmento cefálico
Boca: úlceras orais indolores.
Pescoço: tireoide de tamanho normal, indolor, lisa, móvel. Ausculta não realizada.
AR: Murmúrio vesicular bem distribuídos, sem ruídos adventícios.
ACV: precórdio calmo, ictus visível e palpável no 5ºEICE, impulsivo, abrangendo 1,5 polpas
digitais. Bulhas rítmicas normofonéticas em 2 tempos. Sopro sistólico grau I/VI, audível em
foco aórtico
Abdômen: plano, ruídos hidroaéreos presentes, indolor, sem visceromegalias.
Extremidades: punho esquerdo, joelho direito, articulações da mão dolorosos à
movimentação e a palpação. Presença de edema de membros inferiores +++/4+
bilateralmente, sem calor, nódulos, crepitação ou deformidade articular.
Sistema Nervoso: consciente, colaborativa, sem déficits motores ou sensitivos, ausência de sinais de irritação meníngea, pupilas isocóricas e fotorreagentes. Funções nervosas superiores e pares cranianos sem alterações.
No final da consulta, o médico explica à paciente sobre a sua principal hipótese diagnóstica e orienta a mesma quanto à necessidade de realizar exames complementares para confirmação da mesma e eliminações de outros diagnósticos diferenciais. Explica para ela que o diagnóstico principal é uma doença autoimune de comprometimento sistêmico, provavelmente lupus eritematoso sistêmico. Reforça que, apesar de poder ser uma doença parecida com a da mãe dela, existem novos tratamentos disponíveis e que ela poderá se beneficiar dos mesmos.