Problema 3 - Nódulo solitário
Você recebe em seu consultório dona Marcia, 46 anos, branca, casada, vendedora, natural e procedente de Agudos que veio à sua consulta no ambulatório geral para uma consulta de rotina após 6 anos sem avaliação médica.
Dona Márcia relata que nos últimos 6 meses tem sentido cansaço o que às vezes dificulta as tarefas do dia a dia de sua loja e sua casa, como organizar os materiais nas prateleiras, limpar o chão ou subir a rua de sua casa que é uma ladeira íngreme. Além disso, ela relata dificuldade para dormir e alguns fogachos. Perguntada o quanto os sintomas a limitam ela fala: “Ah doutor, não dá prá reclamar né, tem tanta gente pior que eu, mas sabe, meu medo é que isso piore cada vez mais!”.
De antecedentes a paciente tem quadro de hipertensão arterial em uso de losartana, nega diabetes e dislipidemia. Informa etilismo social deste os 18 anos (1 a 2 latas de cerveja nos fins de semana). Nunca fumou e também não faz atividades físicas regulares. Nega internações prévias, e outras internações, exceto para duas cesáreas há mais de 20 anos. Dona Márcia tem vida sexual ativa, menarca aos 11 anos e 4 parceiros sexuais durante a vida
Os antecedentes familiares incluem pai diabético e hipertenso, o marido com diagnóstico de hepatite B em tratamento há 1 ano e mãe que morreu as 64 anos com câncer de mama.
Ao exame físico, a paciente estava em BEG, orientada no tempo e espaço, lúcida, hidratada, descorada 2+/4+, acianótica, anictérica e eupneica.
Exame quantitativo mostra paciente de 1,58m, 63 kg, FC = 82bpm, FR = 16 ipm e PA = 140 x 100 mmHg.
O exame cardiovascular mostra bulhas rítmicas normofonéticas, sem sopros. O aparelho respiratório mostra murmúrios vesiculares presentes bilateralmente sem ruídos adventícios. A percussão pulmonar mostra som claro pulmonar. O Abdome é globoso com flacidez da parede, ruídos hidroaéreos presentes, sem visceromegalias. Observam-se algumas áreas de teleangectasias em membros inferiores bilateralmente.
Ao exame ginecológico a paciente não apresenta alterações no exame especular e no toque vaginal. Mamas são simétricas. À palpação observa-se um nódulo de cerca de 2,5 cm no maior eixo no quadrante supero lateral da mama direita, indolor e firme. Não há linfonodomegalia axilar e a paciente nega a saída de secreção papilar.
Você orienta a paciente a colher exames gerais de rotina e uma mamografia.
O hemograma mostra
· Hemácias – 3,2 (ref 4,5 a 6 milhões/mm³)
· Hemoglobina – 9,6 (ref 13 a 16 g/dL)
· Hematócrito – 33% (ref 38 a 50%)
· VCM – 75 (ref 80 a 100 fl)
· HCM – 20 (ref 26 a 34 pg)
· CHCM – 34 (ref 31 a 26 g)
O estudo do perfil de ferro mostra:
· Ferro sérico = 30 (ref 70 – 190 ug/dL)
· Ferritina sérica 220 (ref 20 a 200 ng/ml)
· Ferro medular presente normal (ref presente normal)
· Capacidade de ligação do ferro (TIBC) = 200 (ref 250 – 400 ug/dL)
· % Saturação de Fe = 15 (ref 30%)
Outros exames
· PTH – 149 pg/mL
· FSH – 110 mUI/mL
A mamografia e a ultrassonografia mamária mostraram os seguintes achados:
A paciente também fez ressonância magnética confirmando o nódulo. Uma biópsia por agulha mostrou os seguintes achados:
Para efeito comparativo, apresentamos a histologia da mama normal:
O estudo molecular mostrou os seguintes achados:
A imunoshistoquímica da área tumoral para HER2 mostrou os seguintes achados:
Você solicitou adicionalmente uma tomografia de tórax e abdome, cintilografia óssea e tomografia de crânio que não mostraram sinais de lesões metastáticas.
No retorno seguinte, com base em todos os seus achados, você se preparou para informar adequadamente a paciente sobre o diagnóstico e discutir com ela as opções terapêuticas.