Caso Clínico 3
ID: J.O.B.S., masculino, 42 anos, pardo, natural e procedente de Salinas – MG.
QD: Dificuldade para engolir há 3 meses.
HMA: Paciente foi admitido no serviço com quadro de disfagia associada a odinofagia há 3 meses. Refere que começou a ter dificuldade para comer, como se os alimentos não passassem, associada a dor retroesternal em queimação de leve intensidade, que piorava com alimentos sólidos. Refere que a disfagia foi progressiva, passando a comer menos e dar preferência a alimentos líquidos e pastosos. Algumas semanas após início do quadro começou a apresentar vômitos após as refeições. Nega hematêmese. Nega dor abdominal, diarréia, constipação e enterorragia. Refere fezes sem alterações. Nega febre, tosse, palpitações e síncopes. Refere urina com coloração normal, nega disúria, hematúria. Refere perda de peso de 12 kg nesse período de tempo.
IDA: ndn.
HMP: Nega DM, HAS, ACV prévios, cirurgias prévias, transfusões, alergias. Nega uso contínuo de medicações.
Hábitos: Ex-tabagista (30 anos-maço) e ex-etilista (1L de cachaça por dia).
HF: Mãe tem Doença de Chagas. Nega história familiar de câncer.
Exame Físico: BEG, acianótico, anictérico, afebril, hidratado, hipocorado (+/4+). Sem gânglios palpáveis. AR: tórax simétrico, som claro pulmonar à percussão, MV+ simétrico bilateralmente sem ruídos adventícios. FR: 18 ipm. ACV: 2BRNF, sem sopros. FC: 96 bpm, PA: 135 x 88. TEC < 3s. Abdome: plano, RHA+ hipoativos, som timpânico à percussão, indolor à palpação superficial. Ext: quentes, pulsos amplos e simétricos, sem edemas.
Método de avaliação: Nota mais alta