Caso Clínico 2
Conditions d’achèvement
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Anamnese:
- ID: A.C.S., 58 anos, masculino, negro, natural e procedente de Brodowski-SP, aposentado (ex-carpinteiro).
- Q.D.: Dor epigástrica há 1 ano.
- H.M.A: Paciente com história de úlcera duodenal tratada cirurgicamente há 20 anos. Refere dores episódicas em epigastro, com piora progressiva há 1 ano, com aumento de intensidade e frequência. A dor é em pontada, piora após as refeições e não apresenta fatores de melhora. Nos últimos 4 meses reduziu ingesta alimentar por conta da dor, tendo perdido 20kg desde o início dos sintomas A dor era menos intensa com ingesta líquida. Relata episódio de vômito com restos alimentares, sem sangue ou aspecto bilioso. Ainda refere que apresentou febre durante o quadro. Há 3 meses teve um episódio de hipotensão, sendo consultado por cardiologista, que recomentou aumento da ingesta de sal. Nega disfagia, constipação, diarreia, enterorragia e melena.
- I.D.A.: ndn.
- H.M.P.: Lesão de coluna devido a queda de telhado, corrigida cirurgicamente há mais de 10 anos.
- Hábitos: Ex-tabagista (22 anos-maço), tendo parado há 6 meses. Etilista (1 a 3 doses durante a semana e aumento da ingesta aos fins de semanas).
- H.F.: Mãe e irmão com HAS. Pai com diabetes mellitus.
Exame
Físico:
- Geral: BEG, emagrecido, acianótico, anictérico, afebril, hidratado, hipocorado (+/4+). Sem linfonodos palpáveis.
- Aparelho Respiratório: tórax simétrico, som claro pulmonar à percussão, MV+ simétrico bilateralmente e sem ruídos adventícios. FR = 15 ipm.
- Aparelho Cardiovascular: pulsos amplos e simétricos. MMII sem edema e ausência de estase jugular. FC = 94 bpm, PA = 110x80 mmHg. Ictus palpável no 5º espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular. Ritmo regular, em 2 tempos e bulhas normofonéticas. Sem sopros.
- Abdome: plano, flácido, timpânico, RHA+ e hipoativos. Indolor à palpação. Sem massas ou visceromegalias. Sem sinais de ascite.
Méthode d’évaluation : Première tentative