Tutoria - Módulo 18 (2023.2)

FN, 28 anos, caminhoneiro, masculino, casado, nascido em Jardinópolis (SP), morador de São Paulo - Capital, há 8 anos. 

QD: Febre há uma semana

HPMA: Há uma semana começou com quadro de mal-estar generalizado, de início insidioso, com mialgia, principalmente nas panturrilhas, além de cefaleia que tem aumentado de intensidade a cada dia. Há dois dias chegou a acordar de madrugada com dor de cabeça. A cefaleia é holocraniana, em peso, predomina na nuca e melhora, mas não passa, com analgésicos. Desde o início do quadro tem-se mantido febril, com temperaturas medidas em torno de 38ºC. A febre vem com calafrios e costuma ocorrer no fim do dia. Há dois dias notou aumento dos linfonodos da região cervical. Estão doloridos e doem ainda mais à palpação

ISDA: Evacua uma vez ao dia, fezes de consistência amolecida, pastosas, sem produtos patológicos. Nega sintomas gastrointestinais altos como náuseas e vômitos. Refere dor de garganta ao engolir alimentos e mesmo saliva, porém não sabe dizer quando começou. Nega tosse, secreção catarral ou dispneia. Refere artralgia de pequena intensidade nas articulações metacarpofalangeanas e joelhos.

AP/AF: Paciente é caminhoneiro, faz o caminho entre São Paulo e Nordeste com frequência. É tabagista de dois maços por dia e é etilista social. Tem atividade sexual com garotas de programa nestas viagens. Nega uso de preservativos. Refere atividade sexual já estritamente heterossexual. Nega uso de drogas endovenosas. Já fumou maconha e o faz raramente, quando alguém disponibiliza a droga. Acha que tomou todas as vacinas da infância não sabe ao certo. Nega imunizações recentes. Tem um cachorro e um gato de estimação que, quando ele viaja, ficam com o vizinho que também gosta de animais.

Pai e mãe vivos: o pai tem doença de Chagas e a mãe é hipertensa. Tem tia com transtorno bipolar. Sua esposa é saudável. Tem dois filhos (meninos de 6 e 4 anos), aparentemente saudáveis.

Exame físico: Regular estado geral, corado, hidratado, anictérico, acianótico e eupneico

PA: 125x85 mmHg, FC = 80bpm, FR = 16 ipm T = 39,1ºC

Fácies toxemiada, edema de pálpebras inferiores

Exame neurológico: Glasgow 15, com interrogada rigidez de nuca terminal

Adenopatia cervical anterior e posterior com linfonodos de 1 a 2 cm de diâmetro, móveis, não coalescidos, dolorosos à palpação, presença de linfonodos semelhantes nas cadeias occipital, retroauricular, supraclavicular e axilar bilateralmente.

Orofaringe com hiperemia 3+/4+, hipertrofia amigdaliana 2+/4+, sem exsudatos purulentos. Enantema de palato duro, com pequenas lesões eritematosas difusas.

BRNF S/Sopros

MV+ bilateralmente, sem estertores crepitantes. Há roncos discretos e difusos. Ausência de sibilos.

Abdome indolor à palpação profunda, fígado há 2 cm do rebordo costal direito e baço percutível;

Pele com discreto exantema máculo-papular no tronco

Exames laboratoriais