Problema 4 - Síndrome Monosimile
FN, 28 anos, caminhoneiro, masculino, casado, nascido em Jardinópolis (SP), morador de São Paulo - Capital, há 8 anos.
QD: Febre há uma semana
HPMA: Há uma semana começou com quadro de mal-estar generalizado, de início insidioso, com mialgia, principalmente nas panturrilhas, além de cefaleia que tem aumentado de intensidade a cada dia. Há dois dias chegou a acordar de madrugada com dor de cabeça. A cefaleia é holocraniana, em peso, predomina na nuca e melhora, mas não passa, com analgésicos. Desde o início do quadro tem-se mantido febril, com temperaturas medidas em torno de 38ºC. A febre vem com calafrios e costuma ocorrer no fim do dia. Há dois dias notou aumento dos linfonodos da região cervical. Estão doloridos e doem ainda mais à palpação
ISDA: Evacua uma vez ao dia, fezes de consistência amolecida, pastosas, sem produtos patológicos. Nega sintomas gastrointestinais altos como náuseas e vômitos. Refere dor de garganta ao engolir alimentos e mesmo saliva, porém não sabe dizer quando começou. Nega tosse, secreção catarral ou dispneia. Refere artralgia de pequena intensidade nas articulações metacarpofalangeanas e joelhos.
AP/AF: Paciente é caminhoneiro, faz o caminho entre São Paulo e Nordeste com frequência. É tabagista de dois maços por dia e é etilista social. Tem atividade sexual com garotas de programa nestas viagens. Nega uso de preservativos. Refere atividade sexual já estritamente heterossexual. Nega uso de drogas endovenosas. Já fumou maconha e o faz raramente, quando alguém disponibiliza a droga. Acha que tomou todas as vacinas da infância não sabe ao certo. Nega imunizações recentes. Tem um cachorro e um gato de estimação que, quando ele viaja, ficam com o vizinho que também gosta de animais.
Pai e mãe vivos: o pai tem doença de Chagas e a mãe é hipertensa. Tem tia com transtorno bipolar. Sua esposa é saudável. Tem dois filhos (meninos de 6 e 4 anos), aparentemente saudáveis.
Exame físico: Regular estado geral, corado, hidratado, anictérico, acianótico e eupneico
PA: 125x85 mmHg, FC = 80bpm, FR = 16 ipm T = 39,1ºC
Fácies toxemiada, edema de pálpebras inferiores
Exame neurológico: Glasgow 15, com interrogada rigidez de nuca terminal
Adenopatia cervical anterior e posterior com linfonodos de 1 a 2 cm de diâmetro, móveis, não coalescidos, dolorosos à palpação, presença de linfonodos semelhantes nas cadeias occipital, retroauricular, supraclavicular e axilar bilateralmente.
Orofaringe com hiperemia 3+/4+, hipertrofia amigdaliana 2+/4+, sem exsudatos purulentos. Enantema de palato duro, com pequenas lesões eritematosas difusas.
BRNF S/Sopros
MV+ bilateralmente, sem estertores crepitantes. Há roncos discretos e difusos. Ausência de sibilos.
Abdome indolor à palpação profunda, fígado há 2 cm do rebordo costal direito e baço percutível;
Pele com discreto exantema máculo-papular no tronco
Exames laboratoriais
Resultado | Referência | |
Hemoglobina | 16 | 12 - 16 g/dL |
Hematócrito | 48 | 40 - 52% |
Leucócitos | 8.450 | 4.000 - 11.000 / mm³ |
Diferencial | 30% (27% segm / 3% bast) 1% 0% 58% (16% atípicos) 11% | Neutrófilo - 1.600 - 7.000 Eosinófilos - 50 - 500 Basófilos - 0 - 200 Linfócitos - 900 - 3.400 Monócitos - 200 - 900 |
Plaquetas | 110.000 | 140 - 450 mil/mm³ |
Creatinina | 0,8 | 0,5 - 1,2 mg/dL |
Ureia | 34 | 10 - 50 mg/dL |
AST / TGO | 134 | < 31 U/L |
ALT / TGP | 198 | < 31 U/L |
Gama GT | 78 | 5 - 36 U/L |
CPK | 70 | 39 - 308 U/L |
Potássio | 3,5 | 3,5 - 4,5 mEq/L |
Sódio | 135 | 135 - 145 mEq/L |
Rx Tórax | Sem alterações |
Resultado | Referência | |
Células | 300 / mm³ | 4 / mm³ |
Linfomononucleares | 98% | 100% |
Proteínas | 70 g/dL | 40 mg/dL |
Glicose | 67 mg/dL | ⅔ da glicemia |
Coloração GRAM | flora bacteriana ausente e cultura negativa | negativas |