Programação
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Caso 1
O que provavelmente causou a hemorragia de V.B.?
AINES inibem a COX das plaquetas e exercem efeito antiplaquetário – podem induzir hemorragias – grávidas são pacientes de alto risco para hemorragia placentária.
Que alternativa você sugere em relação ao tratamento da artrite? Podemos usar um glicocorticoide?
O único AINE seguro para grávidas é o paracetamol, que por ser um anti-inflamatório periférico fraco (é bom analgésico e antipirético por ter ação central), não resolverá o problema
Glicocorticóides são ótimos contra a artrite mas levam ao aborto
A solução aqui seria suspender o tratamento sistêmico e usar alguma abordagem tópica para reduzir o risco, e caso isso não seja possível, suspender por completo o tratamento da artrite
Caso1
Quais as consequências caso a paciente retomasse o tratamento com AINE em um período mais próximo ao parto?
AINES vão reduzir a produção de PGF2α e PGE2, (contratores da musculatura uterina), atrasando o trabalho de parto
V.B. está com gastrite e resolve usar o medicamento da irmã (misoprostol; análogo da prostaglandina PGE2). O que acontecerá com o filho de V.B.?
Misoprostol é um análogo de prostaglandinas (PGE2, que induz contração uterina via receptor EP3), portanto a paciente terá uma indução de parto. Se o bebê for muito pequeno, ocorrerá um aborto.
Caso 2:
O que está acontecendo com F.B.?
F.B. está com dislipidemia. O excesso de LDL está levando a um acúmulo de colesterol nos vasos, o que gerou aterosclerose no paciente. F.B. se queixa de dor no peito após exercícios. Isso é Angina, provavelmente causada por placas ateroscleróticas acumuladas nas coronárias. Além disso, F.B. é hipertenso, o que o predispõe a complicações cardiovasculares.
Que tratamentos devem ser considerados para o paciente?
Precisamos tratar 3 aspectos do paciente:
Angina
Pressão alta
Dislipidemia
Para tratar a angina, devemos reduzir o trabalho cardíaco (pós carga, pré-carga ou bombeamento). Nesse sentido podemos usar vasodilatador doador de NO para as crises de angina, um diurético para manter a pré-carga menor e um bloqueador de canais de cálcio para vasodilatação e efeitos cardíacos (ino e cronotrópicos -)
Caso 2:
Que tratamentos devem ser considerados para o paciente?
O tratamento da angina já irá reduzir a pressão arterial do paciente, pois diuréticos e BCC são ótimos anti-hipertensivos. Dependendo da resposta e do alvo terapêutico, podemos adicionar um iECA ou ARA
Para tratar a dislipidemia iremos usar uma estatina. Além dos benefícios de reduzir a LDL, as estatinas tem outros efeitos pleiotrópicos desconhecidos que prolongam a vida de pacientes com doenças cardiovasculares
Que tratamentos não farmacológicos podem ser sugeridos ao paciente?
Perda de peso, exercício, dieta pobre em gorduras e sódio, abstinência de álcool e tabaco
Caso 3
Explique o racional para a associação dessas três classes de fármacos
Essa paciente precisa
aumentar o débito cardíaco (para não entrar em congestão)
reduzir o trabalho cardíaco (para reduzir progressão da doença)
Aumentar o aporte de oxigênio (para evitar angina ou outro infarto)
O diurético reduzirá o volume sanguíneo (reduzindo pré-carga e enchimento cardíaco); isso reduz a tensão na parede do coração e a força que os cardiomiócitos tem que fazer; cai trabalho e consumo de O2
O BCC diltiazem tem ações cardíacas e periféricas; No coração ele promove um efeito cronotrópico negativo (reduz frequência e aumenta o tempo de perfusão coronariano (que acontece só nas diástoles) aumentando aporte de O2, além disso promove vasodilatação coronariana, o que também aumenta o aporte de O2 Também promove vasodilatação arterial (reduz pós-carga) e discreta vasodilatação venosa (reduz pré-carga). Como ponto negativo está o efeito inotrópico negativo que pode reduzir o débito, mas que será compensado pelo digitálico
O digitálico aumenta a força de contração melhorando o débito cardíaco, evitando congestão (edema agudo de pulmão e morte). Ele se contrapõe ao nifedipino, resultando um efeito inotrópico líquido positivo, aumentando o efeito cronotrópico negativo (que permite maior oxigentação cardíaca na diástole). Além disso o aumento no débito cardíaco “desarma o SRAA e o Simpático
Há algum motivo de preocupação na associação dos fármacos sugeridos? Se sim, o que fazer?
Há dois motivos de preocupação:
Efeito inotrópico negativo do Diltiazem – já é compensado pelo digitálico, mas o diltiazem pode ser trocado por nifedipino (BCC também) que atua só na periferia; este, porém induzirá taquicardia reduzindo aporte de O2
Diurético pode levar a hipocalemia. Como a digoxina compete com o potássio para ligar no transportador Na/K ATPase, durante a hipocalemia a digoxina se ligará a maior numero de bombas, podendo levar a bloqueio átrio-ventricular, arritmias, parada cardíaca
Caso 4
Quais fármacos não devem ser usados nessa paciente? Quais os mecanismos das interações?
Essa paciente deve evitar todos os fármacos que causam hipocalemia:
Diuréticos tiazídicos e de alça – levam a perda de potássio
Anti-inflamatórios esteroidais (dexametasona, cortisona...) atuam em receptores MR aumentando excreção de potássio
Digoxina – causará bloqueio atro-ventricular e parada cardíaca se paciente tiver pouco potássio
Caso a paciente faça reposição de potássio, que outros fármacos podem interagir e por quê?
No caso de reposição de K, a paciente deve evitar fármacos que causam hipercalemia
AINES (redução na produção de PGI2 no rim leva a redução na liberação de renina, redução na liberação de aldosterona e redução na excreção de K; como paciente já tem hiperaldo este efeito deve ser discreto)
iECA (reduzem produção de aldosterona, o que pode ser pouco relevante nesse paciente ou ser usado no tratamento dependendo da etiologia; se tiverem impacto sobre a aldosterona, terão um impacto sobre o K – teria que medir e ajustar o grau de reposição de K)
ARA (mesmo caso acima)
Espironolactona ou eplerenona (provavelmente serão usados para tratar o hiperaldosteronismo – alterarão a excreção de potássio – precisa ajustar a reposição)
Diuréticos bloqueadores de canal de sódio (Amilorida, Triamtereno) – “poupam potássio” – ajustar reposição
Digoxina – não conseguirá se ligar ao transportador Na/K atpase sendo ineficaz caso o paciente entre em hipercalemia