#CTI#
Desafios na comunicacao entre homens e seus medicos de familia
#FTI# 



#CR#
O artigo discute aspectos da comunicacao na relacao medico(a) + homem usuario no contexto de
servicos com Estrategia de Saude da Familia (ESF). A presente pesquisa qualitativa foi realizada em
tres fases distintas e articuladas, com triangulacao de tecnicas (entrevistas semiestruturadas e grupos
focais) e com homens usuarios e medico(a)s de Familia e Comunidade (MFC) em servicos de saude
em Florianopolis, SC, Brasil. As analises apontam que a busca por consulta e guiada por sintomas e/
ou pressao de familiares e pela expectativa por exames que comprovem estarem saudaveis. O(a)s MFC
incentivam o autocuidado sem efetivamente convencer os usuarios. A troca frequente de medico(a) e um
forte entrave para o vinculo e a comunicacao. O estudo contribui para o debate sobre a relacao medico(a)
+ pessoa em segmento da populacao reticente e pouco envolvido com o autocuidado e a prevencao.
#FR#




#CTE#
Introducao

    A relacao homens-saude comeca a ter destaque em investigacoes internacionais na
decada de 1980, especialmente a partir do reconhecimento do paradoxo no qual ao
mesmo tempo que os homens detem poder e prestigio frente as mulheres na sociedade
tambem apresentam sobretaxas de mortalidade para a grande maioria das causas de
morte1. No campo da Saude Coletiva no Brasil, observa-se o incremento da discussao de
genero e das masculinidades a partir dos anos 20002. No curso das pesquisas iniciais sobre
homens e cuidado a saude no pais, aspectos relativos ao autocuidado reduzido, o reforco
de comportamentos de riscos danosos a saude de si e de outros e a baixa procura e adesao
a servicos de Atencao Primaria a Saude (APS) geraram interesse politico por parte do
Ministerio da Saude (MS) em elaborar a Politica de Atencao Integral a saude do Homem
(PNAISH), oficialmente lancada em 20093. Essa politica estabeleceu, desde sua origem, a
APS como eixo central de suas acoes.
   A PNAISH tem enfrentado desafios e dificuldades desde sua formulacao pela
escassez de recursos alocados, pelo limitado envolvimento de grupos de interesse da
sociedade civil e pelas criticas oriundas de especialistas acerca da nao incorporacao
das discussoes de genero, o que resultou na incorporacao do homem como objeto, ao
inves de sujeito4,5. Estudos sobre a implementacao da PNAISH, como o de Leal et al.5
e de Moura et al.6, revelam que os profissionais da APS se queixam da sobrecarga das
equipes, estrutura inadequada para o atendimento e falta de profissionais medicos,
bem como o pouco conhecimento dos gestores sobre a propria politica.
    Nao obstante tais desafios, a APS se configura como a porta preferencial do sistema de
saude do pais. Entretanto, no caso da populacao masculina, Boccolini e Souza Jr7 mostram
que homens pobres, com menor nivel educacional e autodeclarados nao brancos tem maior
probabilidade de nunca terem passado por uma consulta medica ou de dentista, nunca
terem verificado sua pressao arterial ou nunca terem medido sua glicemia.
    Um dos aspectos que orienta a pratica da APS e a relacao entre os profissionais e as
pessoas, caracterizado pela nocao de vinculo. Segundo a Politica Nacional de Atencao
Basica (PNAB), o vinculo preve a construcao de relacoes de afetividade e confianca que
permitem a construcao de um processo de corresponsabilizacao pelo cuidado em saude
ao longo do tempo8. Vinculo, portanto, tem importancia inequivoca e necessaria para o
funcionamento da APS, mas ainda precisa de maior investimento conceitual9.
    Diante desse quadro, a dimensao comunicacional na construcao do vinculo entre
homens e profissionais de saude na APS e condicao para um cuidado adequado dessa
populacao, na medida em que envolve responsabilizacao e longitudinalidade da pratica
de saude9. Contudo, trata-se ainda de uma tematica pouco explorada na literatura sobre
homens e cuidado a saude. Afinal, as condicoes que perpetuam o ciclo de invisibilidade
do homem no sistema de saude 10 ainda estao bastante presentes na medida em
que a PNAISH nao foi efetiva em capacitar os profissionais de saude a adaptarem
sua linguagem e estrategias de educacao e saude para esse segmento. Em sintese, como
pode se dar o vinculo com aquele que se desconhece e para o qual nao se dispoe de
ferramentas para comunicacao eficaz? Goodyear-Smith e Buetow11 defendem que a relacao
medico-paciente produtiva promove autonomia e responsabilidade mutua. Alem disso, com
a consideracao da perspectiva dos pacientes como prioridade, alcanca-se melhores resultados.
Isso implica em resgatar aspectos promotores de saude presentes no processo de
comunicacao, em especial, a comunicacao afetiva (uso da empatia), transmitida de forma
verbal e nao verbal no contexto clinico assistencial12.
    Considerando-se o referencial das masculinidades, apoiado em uma perspectiva
relacional de genero13 para a compreensao da relacao homens-saude e o fato de que os
servicos de APS sao fundamentais como resposta as necessidades de saude dos homens,
neste artigo discutiremos a relacao medico(a) + pessoa. Adotamos a denominacao
proposta por Lopes e Ribeiro14, substituindo a tradicional denominacao “relacao
medico-paciente”, cuja carga simbolica vinculada a palavra “paciente” subentende
passividade e pouca autonomia em uma relacao historicamente assimetrica15. Alem
disso, optamos por trocar o hifen, que separa, pelo sinal de adicao para marcar o
vinculo e a interacao esperada entre os membros dessa relacao.
   Diante do exposto, o objetivo deste artigo e explorar a comunicacao na relacao
medico(a) + homem usuario no ambito das experiencias de ambos os sujeitos no
cotidiano de unidades de saude vinculadas a Estrategia de Saude da Familia (ESF)
a partir de aspectos relacionados as motivacoes dos homens para buscar servicos, a
consulta medica e a invisibilidade de suas necessidades e demandas na APS.


Metodologia

    Este trabalho deriva de investigacao mais ampla, na modalidade pesquisa qualitativa
aplicada a saude, acerca das dimensoes comunicacionais na pratica clinica entre medico(a)s de
Familia e Comunidade (MFC) e homens usuarios da APS no municipio de Florianopolis,
SC, caracterizado como de porte medio, com um indice de Desenvolvimento Humano
elevado e que conta com 74% de cobertura da ESF.
    A originalidade da metodologia na producao dos dados empiricos se deu pela
abordagem qualitativa com utilizacao da triangulacao de tecnicas (entrevistas
semiestruturadas e grupos focais) em tres fases temporalmente distintas. Optou-se por
utilizar entrevistas semiestruturadas pela possibilidade de captar os relatos de experiencia
narrados, representados e recontados pelos participantes16. A tecnica de grupos focais foi
selecionada, pois permite a producao de sentidos, expressos em percepcoes e opinioes
diferentes, a partir do contexto de interacao dos participantes17. A diacronia na producao
dos dados ocorreu de modo articulado. Na primeira fase, foram entrevistados 18 homens
adultos, que relataram suas concepcoes de saude-doenca entremeadas ao exercicio de
suas masculinidades, o impacto da frequente troca de medicos na relacao com o servico,
a atencao dividida do profissional entre varias atribuicoes e a dimensao da consulta
que nao se limita a abordagem tecnica. Na segunda fase, foram entrevistados quatro
medico(a)s, a partir de roteiro elaborado com os achados e analises da primeira fase,
em temas que expressavam situacoes que afetavam a relacao medico + pessoa. Foram
produzidas vinhetas (pequenos excertos de falas dos usuarios) que foram apresentadas
por escrito aos entrevistado(a)s com o objetivo de explorar abordagens que pudessem
mitigar os obstaculos ou barreiras da relacao medico(a) + pessoa na APS. Na terceira fase,
os resultados obtidos nas entrevistas com o(a)s medico(a)s foram compartilhados em
grupo focal e entrevistas semiestruturadas com os usuarios participantes da primeira fase,
visando discutir a (nao) adequacao das proposicoes do(a)s medico(a)s.
    A pesquisa foi desenvolvida em servicos localizados em dois bairros, um da regiao
central, aqui denominado Centro de Saude (CS) Acosta, com grande contingente de
estudantes, acesso a diversos servicos publicos e privados e servido por densa malha
de transporte publico; e outro denominado CS Bage, que atende duas areas bem
distintas: uma de alto poder aquisitivo e idade populacional media acima dos 45 anos
e a outra de nivel socioeconomico mais baixo, maior variacao etaria e populacao mais
dependente dos servicos publicos de Saude e Educacao.
    Os criterios de inclusao dos servicos contemplaram: estar vinculado a um distrito no qual
o pesquisador responsavel nao atuou como MFC, ter em suas equipes medicos de ambos os
sexos e atender populacoes de perfis diversos. Para a participacao dos medico(a)s, utilizou-se o
criterio de possuirem titulo de especialista ou residencia em MFC, atuar ha pelo menos dois
anos na unidade de saude e/ou ter experiencia na preceptoria de estudantes de Medicina
e residentes de MFC. Finalmente, quanto aos usuarios, foram convidados homens
entre 20 e 59 anos que se consultaram nos ultimos 12 meses, visando conhecer suas
experiencias na consulta medica, e homens da mesma faixa etaria que nao se consultaram
nos ultimos dois anos.
   Ao todo, foram entrevistados 18 homens na primeira fase da pesquisa, sendo 11 do
CS Acosta e sete do CS Bage. Na segunda fase, foram entrevistados dois medico(a)s de
cada servico participante. Finalmente, na terceira fase, foram realizadas cinco entrevistas
semiestruturadas e um grupo focal com quatro participantes da primeira fase.
    As entrevistas da primeira fase ocorreram entre junho de 2017 e marco de 2018,
sendo que oito foram realizadas nos servicos saude, seis no domicilio e quatro em locais
publicos. As entrevistas com o(a)s medico(a)s ocorreram de outubro a dezembro de
2018, sendo duas realizadas no domicilio, uma em local publico e uma no servico. A
terceira fase ocorreu em marco de 2019, sendo que o grupo focal ocorreu no CS Acosta
e tres entrevistas ocorreram no domicilio, uma no servico e uma em local publico.



    Os locais de realizacao da pesquisa empirica, nas tres fases, foram definidos segundo
preferencias dos participantes. O material produzido foi gravado em audio digital,
com 23 horas de entrevistas e duas horas de grupo focal. Na sequencia, o material
foi transcrito na integra e foi realizada a verificacao da acuracia das transcricoes pelo
pesquisador responsavel.
   A analise do material empirico utilizou o metodo de interpretacao de sentidos18,
percorrendo os seguintes passos: leitura compreensiva, visando impregnacao, visao
de conjunto e apreensao das particularidades do material da pesquisa; identificacao
das categorias; identificacao e problematizacao das ideias explicitas e implicitas nos
depoimentos; busca de sentidos mais amplos (socioculturais) subjacentes as falas dos
sujeitos da pesquisa; dialogo entre as ideias problematizadas, informacoes provenientes
de outros estudos acerca do assunto e referencial teorico do estudo; e elaboracao de
sintese interpretativa, procurando articular objetivo do estudo, base teorica adotada
e dados empiricos. Destaca-se que, no tocante ao grupo focal, por sua especificidade
de buscar o carater coletivo da producao de sentido, a analise privilegiou tambem
consensos e divergencias identificadas.
    Neste artigo, apresentaremos a analise de tres categorias previas relacionadas
as experiencias dos homens e dos medico(a)s nos servicos de APS nas tres fases da
pesquisa: motivacoes para buscar o servico e a consulta medica; invisibilidade das
necessidades e demandas dos homens; e troca frequente de medico(a)s. Essas serao
discutidas a partir da articulacao dos referenciais de genero (masculinidades) e
comunicacao em Saude.
   O estudo foi conduzido apos aprovacao da Comissao de etica em Pesquisa da
Faculdade de Medicina da Universidade de sao Paulo e da Escola de Saude Publica
da Secretaria Municipal de Saude de Florianopolis, SC (parecer n. 1.913.359). As
entrevistas e o grupo focal foram realizados apos esclarecimento, leitura, verificacao
da compreensao e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelos
participantes. Os nomes dos participantes e dos servicos de saude sao ficticios para
garantir o anonimato e a confidencialidade dos participantes.


Resultados e discussao


Caracterizacao dos participantes

   A media de idade dos participantes foi de 43 anos. Dos 18, sete nasceram em
Florianopolis, SC, quatro no interior do estado de Santa Catarina, cinco em outros
estados e dois fora do Brasil. Quanto ao estado civil, ha oito solteiros, oito casados,
um separado e um viuvo. Nove deles tem filhos. Do total, 11 trabalham, quatro estao
aposentados, dois estudam e um esta afastado temporariamente por doenca. Quanto a
escolaridade, quatro nao completaram o Primeiro Grau, oito completaram o Segundo
Grau, um nao completou o Terceiro Grau e cinco completaram o Terceiro Grau.
Em termos de autorreferencia de raca/cor, 15 sao brancos, dois pardos e um negro; e
quanto a orientacao sexual referida, 14 sao heterossexuais e quatro homossexuais.


   Quanto ao perfil do(a)s medico(a)s, a media de idade e de 36 anos e atuam na
ESF ha 5 anos, em media. Tres deles fizeram residencia em Medicina de Familia e
Comunidade e um obteve titulo de especialista em MFC. O quadro 2 compara este
perfil com aquele dos demais MFC da rede.




As experiencias dos homens e dos medico(a)s nos servicos de APS


Motivacoes para buscar o servico e a consulta medica

    Esta categoria visa discutir a intersecao do binomio saude e doenca e alguns
aspectos do cuidado na sua interface com as masculinidades a partir das experiencias
mais amplas vivenciadas na APS pelos homens e medico(a)s, como forma de discutir
relacao medico(a) + pessoa.
    e ampla a gama de fatores que levam os homens a consulta. Apenas quatro nao se
consultaram no ultimo ano. A maioria procurou o servico diante de uma necessidade
presente (sintoma) ou doenca existente, aqui definidos como proativos em relacao
ao autocuidado. Ainda assim, o discurso denotava temor em procurar o servico
ou a consulta com medico(a) por receio de se descobrirem doentes. Entre os quatro
que nao se consultaram no ano anterior, apenas angelo, 58, comerciario, assumiu
ter cedido a pressao da esposa. Vilson, 57 anos, casado, demonstrou atitude proativa
em seu acompanhamento regular com cardiologista e severa critica aos amigos que
nao o fazem; e Vinicius, 40 anos, casado, procurou quando teve quadro sugestivo de
depressao. Por fim, Vitor, 40 anos, solteiro e profissional de Saude atuando em um
hospital, demonstrou amplo conhecimento teorico no tema e quanto ao sistema de
Saude, mas isso nao se traduziu em se consultar:

        Exatamente acabo nao fazendo, de acordo com o meu protocolo. Mas e questao
        de tempo e tambem comodidade, no caso eu faco caminhada... entao como
        aparentemente estou bem de saude, acabo nao solicitando alguns exames pra
        fazer um check-up, ne? (Vitor)

    Observa-se, em muitos, uma aproximacao cautelosa ao servico e as consultas clinicas.
Robertson19 caracteriza essa atitude como uma tentativa de manter a performance
masculina hegemonica intacta. Alem disso, para eles, apresentar sintomas propicia a
justificativa para se consultar, pois, em ultima analise, o homem ainda nao considera
legitima sua presenca no consultorio quando assintomatico. Outro aspecto relacionado
a cautela em busca do cuidado por meio da consulta e o receio de que venham a sofrer
restricoes e ate proibicoes quanto a manter habitos que trazem prazer em seu dia a dia20.
Afinal, a Medicina ainda se utiliza de tradicionais padroes da educacao sanitaria, nos quais
o estimulo ao cuidado em saude passa pela ameaca de morte, na medida em que explora
os medos da populacao21. Essa estrategia de comunicacao busca imobilizar o homem, a
partir do conhecimento medico e que e estranho ao setting, e vai de encontro a pretensa
formacao de vinculo22.
    Na segunda fase da investigacao, as experiencias dos homens na primeira fase foram
apresentadas aos quatro MFCs em forma de vinhetas. A medica Aurora, por exemplo,
reflete sobre aspectos envolvidos na tomada de decisao quanto a consulta medica por
parte dos homens atendidos, em acordo com a percepcao dos usuarios:

        [...] alguns nao querem vir [consultar] tambem pra nao descobrirem nada, que
        fique dependente do servico, de ficar vindo varias vezes. Alem da questao do
        trabalho, que a pessoa acaba priorizando outras coisas em relacao a saude. (Aurora)


    Amadeu, 34 anos, operador de telemarketing, destacou na terceira fase da pesquisa
o tensionamento entre a proatividade na busca da consulta e a pressao do mercado de
trabalho desfavoravel, revelando que a tomada de decisao e influenciada pelo aspecto
cultural (“ser homem”) e pelas contingencias socioeconomicas:

        [...] mas vou complementar aqui a fala da medica [Aurora]. Nao e so isso, nao e
        so questao cultural, tambem tem a questao estrutural... eu penso que tem essa
        vulnerabilidade socioeconomica que nao tem como contornar, porque a pessoa,
        na questao de priorizar o trabalho, precisa ter trabalho... (Amadeu)


   A preocupacao de Amadeu encontra ressonancia na analise de Hone et al.23 acerca
do periodo de declinio economico no Brasil entre 2012 e 2016. Exacerbada pela
precarizacao do trabalho, observa-se no periodo a confluencia entre recessao e excesso
de mortes, sendo os homens o grupo mais atingido, especialmente os negros ou pardos,
entre 30 e 59 anos de idade.
   Nesse sentido, o MFC Raul problematiza, a partir de sua experiencia clinica, o seu
papel diante da carga que o homem se impoe ao privilegiar o trabalho em detrimento
do cuidado a saude:

        Mas, como medico, considero o homem como vitima desse sistema, da sua
        dificuldade de se desvencilhar das varias obrigacoes: “tem que sustentar casa”,
        etc., e o restante deixa de ser importante. A gente precisa perceber na nossa vida
        e levar para o consultorio. O que da sentido para vida? (Raul)




    Na terceira fase do estudo, quando esta colocacao do medico Raul foi apresentada a
Augusto (27 anos, antropologo e economista), ele demonstra ambivalencia: mostra-se
proativo em relacao a busca de informacao dentro e fora da consulta para sua doenca
celiaca, diagnosticada ha cinco anos, mas reproduz a postura do polo reativo quando,
mesmo ciente dos riscos, coloca o trabalho acima do cuidado com sua saude. Neste
caso, ve-se que o trabalho vai muito alem de garantir a subsistencia ou reconhecimento
do valor do homem pela sociedade: o trabalho define a identidade, como observado no
estudo de Dos Santos et al.24.

        e, sou obrigado, doenca celiaca e [intolerancia a] lactose, eu tenho que me alimentar
        bem, eu tenho que fazer minha comida, mas eu admito que principalmente a
        questao psicologica eu provavelmente passo demais, as vezes, do limite de trabalho,
        de cansaco, de estresse. Por sorte nunca me deu nada, o que me faz continuar
        focando no erro. (Augusto)


    Assim, o trabalho, enquanto dimensao de genero valorizada para a afirmacao
identitaria dos homens, age como um empecilho para uma melhor relacao dos homens
com o(a)s medico(a)s. Percebemos que a relacao estabelecida entre os homens e o
trabalho, a partir do referencial das masculinidades, tem construido vinculos mais solidos
em detrimento das estrategias de cuidado e protecao. Isto e, os homens permanecem
mais proximos e arraigados as referencias sociais relacionadas ao trabalho do que as
relacionadas a seu proprio cuidado.
    A falta de uma comunicacao mais acolhedora que reconheca as singularidades do modo
de ser homem (e sua relacao com o trabalho) dificulta uma maior interacao e vinculo entre
profissionais e usuarios. Dessa forma, para a promocao de um vinculo/responsabilizacao
dos homens com a ideia de cuidado, os medicos e os outros profissionais de saude
precisam reconhecer em suas praticas as dimensoes socioculturais de genero valorizadas
pelos homens. Ou seja, parece ser necessario uma mudanca na relacao medico + homem
usuario, com a reversao do modelo comunicacional em vigor nos servicos de saude25 e a
incorporacao de referencias das masculinidades nas interacoes realizadas.


A invisibilidade das necessidades e demandas dos homens

    A dimensao da invisibilidade das necessidades e demandas dos homens na APS tem sido
estudada de forma extensa26,27, mas pouco problematizada quanto ao seu impacto na relacao
medico(a) + pessoa. Quanto a postura dos profissionais, independentemente do sexo,
estudos revelam que alguns podem se mostrar menos atentos na identificacao de problemas
de saude por conta dos estereotipos de genero e que tais estereotipos retroalimentam a nao
responsabilizacao dos homens usuarios quanto ao cuidado em saude28,29.
   O(a)s medico(a)s, quando provocados sobre a questao da invisibilidade das
demandas dos homens no servico e na consulta, demostraram reconhecer a
importancia da questao. Alguns, inclusive, tracam diagnosticos e buscam medidas
para mitigar o problema. A medica Alice descreve como adapta sua abordagem de
comunicacao conforme a idade dos homens atendidos:




        [...] na verdade, eu falo: “olha, nessa de ficar relaxado, ficar la fora trabalhando,
        entao ta ai, nao tem como depois, no futuro, ne, tem que se cuidar agora”. Entao
        eu vejo como um neon [alerta], quando ele chega mais velho me contando isso,
        na verdade, eu conforto e falo “nao, mas ainda tem tempo, vamos se cuidar
        agora, ne?”. (Alice)


   Virgilio, 36 anos, durante a fase tres da pesquisa, elogia a proposta motivacional de
Alice: “[...] ela esta realmente tendo uma abordagem cuidadosa e adequando diante
das circunstancias”. Entretanto, Vanderlei traz percepcao diversa: embora admita ter
ouvido esse tipo de orientacao, refuta sua eficacia:

        Eu acho que sim, e um incentivo, ne, mas so que e aquela coisa, eu nao digo que
        sao todos iguais a mim, mas eu era assim eu nao ligava muito para que o medico
        dizia, nao prestava muito atencao, ate inclusive hoje tem muita coisa que o MFC
        me fala, assim, sabe, e eu digo que vou fazer e nao faco. (Vanderlei)


    Essa fala revela uma dimensao singular, mas nem sempre percebida pelos profissionais
de Saude no contexto clinico-assistencial. Fustigados pelas diversas demandas dentro
e fora do consultorio, superestimam suas prescricoes como se fossem suficientes para
abarcar a complexidade do processo saude-doenca. Tal equivoco tambem ocorre em
relacao as mulheres atendidas, mas provavelmente em menor proporcao pelo fato de os
profissionais da saude as conhecerem ha mais tempo, alem de terem outras oportunidades
de retomar o assunto na consulta de filhos ou parentes idosos.
   Vanderlei, que e acompanhado pelo mesmo medico de Familia ha cinco anos,
reconhece a mensagem recebida, mas ressalta sua autonomia de escolha diante do
adoecimento. Portanto, adoecer nao resulta de simples ignorancia, como se costuma
apontar nas equipes de Saude, que rotulam os homens como dificeis, resistentes e
teimosos. O adoecimento e mediado pelas circunstancias de vida, de trabalho e de
escolaridade, frequentemente desfavoraveis. Como um fenomeno social complexo
e multidimensional, cabe ao profissional verificar se a proposta comunicada, muitas
vezes de forma pontual e alienada daquele que atende, vira a ser aceita e incorporada
enquanto mudanca ou adaptacao preconizada.


Relacao medico + pessoa e a troca frequente do medico

    A continuidade do cuidado, por meio da sequencia de consultas, propicia a formacao
do vinculo, o que permanece como desafio primario no cotidiano das ESF e a ser vencido
dentro da PNAISH, que tem como uma de suas diretrizes o reforco da Politica de
Humanizacao do Sistema unico de Saude30. Nesse sentido, Dantas10 sintetizou o
ciclo de invisibilidade masculina no sistema de saude, no qual a ausencia do homem na
APS resulta no desconhecimento dos profissionais acerca das crencas dos homens sobre
o processo saude-doenca, bem como suas motivacoes e possibilidades de autocuidado.
No polo dos medicos, e raro que disponham e coloquem em pratica estrategias visando
a efetiva comunicacao e que promovam o vinculo e a adesao a um Projeto Terapeutico
Singular segundo as premissas da longitudinalidade do cuidado. O desafio para destravar




esse ciclo se agiganta a medida que os servicos de APS se encontram pressionados pela alta
demanda, que os empurra a funcionar em um padrao queixa-conduta, inviabilizando a
reflexao no contexto da interacao de profissionais e homens atendidos. Dessa forma,
os homens, embora de modo nao exclusivo, permanecem desconhecidos e alheios
ao que a APS poderia proporcionar. A tentativa de quebrar esse ciclo passaria por
atividades de promocao de saude nos locais frequentados pelos homens, o tem sido
realizado com sucesso em diversas iniciativas no Brasil31 e na Europa32. Contudo, tais
mudancas dependem de gestores sensiveis e de equipes atentas e treinadas aos exercicios
de masculinidades e a sua implicacao nos cuidados de saude.
    Essa dimensao e exemplarmente visivel na questao da troca frequente de medico(a) no
contexto dos servicos de APS e em seu impacto na relacao medico(a) + pessoa. Pertencentes
a um segmento da populacao que, historicamente, frequenta os servicos de saude aquem do
preconizado, principalmente na APS, os homens entrevistados se queixaram enfaticamente
da questao, especialmente quando suas enfermidades ja se encontram em estagio mais
avancado, contexto que nao ocorre apenas no Brasil3. Considerando-se que e ao longo do
seguimento do cuidado que o vinculo se fortalece – a medida que cada um elabora e efetiva
codigos e acoes visando ao engajamento terapeutico –, tempo e timing sao fatores delicados
no molde e refino da relacao medico(a) + pessoa33. O tempo entremeia a sequencia
dos encontros que se colocam como degraus articulados, pois envolve a construcao da
confianca. O timing se aprende com o tempo ao se perceber o momento adequado de se
aproximar com perguntas ou colocacoes que podem estabelecer e fortalecer o vinculo. Toda
essa engrenagem que envolve aspectos tecnicos e subjetivos do cuidado pode ser desfeita
quando ocorre a substituicao de medico(a)s. Nesse sentido, deve-se incluir a preocupacao
com a linguagem nao verbal da comunicacao, posto que esses homens nao estao afeitos
ao ritmo das consultas e as diversas demandas que interrompem seu fluxo. Esse aspecto
foi enfatizado pelo MFC Rildo, que se preocupa em explicitar suas acoes aos pacientes
enquanto e pressionado a responder as inumeras chamadas por parte do servico ao longo do
dia, muitas das quais durante o atendimento.
   Andre, 37 anos, que ja havia desenvolvido familiaridade com a abordagem da
MFC acompanhando sua mae nas consultas, ressalta sua experiencia na cidade,
desde 2014, com a troca de profissionais: “[...] eu tive uma atencao maior nos
ultimos dois anos, assim, que foi ate legal, enfermeiros supercompetentes; mas de
medico eu tive varias mudancas... eu tive atendimentos com medicos que foram
muito bons, mas foram poucas consultas”.
   Mesmo Vanderlei, 57 anos, que veio a estabelecer vinculo com seu medico
de Familia apos o infarto, em uma relacao de cinco anos – algo raro entre os
entrevistados –, ressalta o aviso ao medico de que nao queria ser atendido por
estudantes ou medico(a)s residentes.

        [Medico residente em MFC] le o prontuario e dali ele comeca a me perguntar...,
        entao, o que acontece ai ele vai la e passa para o MFC, ai depois ele vem ou o
        [meu medico] vem e fala pra mim, ne? Ou entao o [meu medico] manda dizer
        pra mim o que eu tenho que fazer, ai ele [residente] diz assim: “[Seu medico]
        mandou pedir para o senhor fazer isso”. Eu nao gosto, eu nao gosto, porque eu
        gosto mesmo e de consultar com ele, ne, nao gosto que atrapalhem.





   Vanderlei conclui sobre a relacao estabelecida com seu medico: “Sim, e assim eu e
o [meu medico] a gente, sei la, a gente se entende bem pra caramba, tanto que ele uma
vez eu estava meio atrapalhado, ai ele me aconselhou um monte. Entao ele e o medico,
meu conselheiro, ele e tudo...”.
   Diante desses relatos produzidos na primeira fase da pesquisa, Rildo, que trabalhou
por cinco anos no mesmo CS, comenta: “[...] a troca representa prejuizo enorme para
os pacientes. Eu estou perdendo quatro anos e meio de trabalho, “eu sou seu medico,
eu sou a pessoa que cuida de voce, confia em mim pra criar esse vinculo’, ne?”.
   Como sintese interpretativa, destaca-se a contradicao, reconhecida por homens
usuarios e medico(a)s, entre o atributo da longitudinalidade do cuidado na APS33
versus a rotatividade de medicos. A APS tem como seus atributos essenciais a atencao
ao primeiro contato, a integralidade, a coordenacao do cuidado e a longitudinalidade30,
sendo esta ultima considerada caracteristica central e exclusiva da APS34. A importancia
da continuidade, reconhecida por homens usuarios e medico(a)s, da-se em um processo
nao linear e muito menos livre de obstaculos, na medida em que a sequencia de consultas
fomenta o vinculo, base para tecer a construcao da relacao e, com isso, a adesao a um
plano de cuidado. Por outro lado, a queixa recorrente quanto a essa rotatividade35 tem
sido percebida como fator debilitante na busca da integralidade visando a consolidacao
de uma APS qualificada36. A troca frequente de profissionais guarda relacao direta
com o que e explicito nas falas dos usuarios: a impossibilidade de estabelecer confianca,
fundamental para a boa comunicacao e para a relacao medico(a) + pessoa.
    Thom e Campbell37 e Mikesell38, ao definirem a confianca como a crenca de
que o medico(a) ira fazer aquilo que e melhor para o paciente, mostram que esta e
fundamental para a satisfacao dos usuarios e relevantes na conducao da conversacao
medico(a) + pessoa. Aspectos como compreensao da experiencia individual do
paciente, expressao de afeto, comunicacao clara e completa, construcao de parceria,
demonstracao de respeito e honestidade com o paciente se fazem presentes como
modelos ideais nas proposicoes da Clinica Ampliada e Compartilhada39 e do Metodo
Clinico Centrado na Pessoa (MCCP)40. Apesar de amplamente defendida como
abordagem da MFC11, estas ainda sao pouco incorporadas na pratica, dadas as
dificuldades e limitacoes do contexto em que usuarios e medico(a) estao inseridos.


Consideracoes finais

    O presente estudo, ao triangular tecnicas de producao de dados qualitativos e se utilizar
de desenho metodologico em fases temporais distintas e articuladas com homens usuarios
e medico(a)s de MFC, mostra a complexidade de aspectos envolvidos na comunicacao e na
relacao medico(a) + pessoa (homem) no contexto da APS em Florianopolis, SC.
    A compreensao das falas e dos lugares sociais dos participantes da investigacao perpassa
temores pessoais, experiencias previas e a assimetria dos sujeitos em relacao. Considerando
tais dimensoes, a partir da discussao de tres categorias, amplamente presentes na
literatura que trata da relacao masculinidades-saude, mas pouco exploradas na dimensao
comunicacional e na da relacao medico(a) + pessoa, o trabalho buscou aproximar as duas
extremidades (profissionais e usuarios) que pouco se tocam e se encaram, apesar de lidarem
com inumeras questoes intimas e preciosas, ja que o sofrimento e as necessidades de saude,
expressos no adoecimento e na vida, estao em constante (re)producao.
    Os homens, em sua diversidade, ainda sao um vasto dominio a ser conhecido
e integrado no cuidado a saude proposto pela APS. Nesse sentido, os resultados e
discussoes apresentados reforcam que os estereotipos de genero relativos a masculinidade
tem sido nocivos para a aproximacao dos homens aos servicos; para o conhecimento
mutuo de medico(a)s e usuarios; e para a efetiva comunicacao entre estes e os profissionais
da assistencia. A invisibilidade de suas necessidades e demandas ainda e presente, mas
ganhou cara e contornos que podem ser descritos e aprimorados. A quebra desse ciclo
dentro do sistema conta com a politica nacional voltada para o seu cuidado, que tem sido
instrumental para alcancar algumas melhorias, mesmo reconhecendo suas limitacoes;
alem da proatividade de alguns medico(a)s genuinamente interessado(a)s em estabelecer
um cuidado centrado na pessoa e culturalmente informado.
    As dimensoes do cuidado longitudinal e do vinculo se mostraram estrategicas,
especialmente quando se considera que historicamente os homens se colocam distantes
das Unidades de Saude, desconhecendo, portanto, os codigos subjacentes a dinamica dos
servicos. Somado a isso, dificuldades na comunicacao de diversas ordens criam barreiras
para o acolhimento adequado de suas demandas, resultando em maior empecilho para
o estabelecimento de uma relacao que se pretende solida. Nos casos de rotatividade e
afastamento do profissional medico, observou-se a quebra do vinculo, o que contribui
para perpetuar o modelo biomedico no qual o medico(a) e a doenca se tornam centrais,
enquanto a pessoa e suas necessidades de saude se tornam secundarias. Portanto, para
que se evite tais perdas e se alcance a producao de cuidado, como proposto pela ESF,
cabe aos profissionais e gestores orientarem suas acoes e reflexoes em torno do respeito e
comprometimento frente a seus principios.
    Em suma, a pratica da MFC privilegia a excelencia da relacao medico + pessoa
para alcancar tal objetivo. Para tanto, necessita da atencao integral e dedicacao de seus
profissionais. e uma pratica artesanal e forjada na rotina e no conhecimento adquirido
sobre as pessoas, seus familiares, vizinhos e comunidade, o que catalisa a formacao
do vinculo ao longo do tempo. A falta de acolhimento, demanda excessiva ou pouca
clareza sobre as prioridades e possibilidades de resposta as outras demandas do servico,
que se intensificam a medida que ocorre a troca frequente de medico(a)s, dificultam o
alcance dos objetivos aos quais a ESF se destina.
    Considerando-se que a discussao empreendida tambem contribui para o debate sobre
o exercicio da pratica clinica e a relacao medico(a) + pessoa em um segmento da populacao
reticente e pouco envolvido com o autocuidado e a prevencao, o estudo avanca em termos
da producao de conhecimento sobre a relacao homens-saude-doenca-cuidado. Nao
obstante, ainda sao enormes os desafios que visam desfazer preconceitos e distanciamentos
mutuos entre homens e medico(a)s, para que efetivamente estes possam, dia a dia, discutir e
construir essa relacao.
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