Territorialização na Atenção Básica

CONCEITOS

Os textos sobre a territorializacão na Atenção Primária apresentam conceitos que merecem a atenção do leitor. Alguns conceitos foram gerados em trabalhos interdisciplinares com geógrafos e profissionais da área da saúde e representam construções que vão além da interpretação gramatical, requerendo a conexão de conteúdos e de significados.

Por isso, esta sessão apresenta um conteúdo resumido sobre as principais ideias que são levantados na maioria dos textos envolvendo o tema da territorialização. Não é um glossário, pois, em alguns momentos, serão feitas reflexões dialéticas, de que os alunos podem participar, por mera vontade, expressando sua opinião a respeito, no fórum desta sessão. Esta atividade não será considerada na avaliação, mas  visa a estimular o estudo do conteúdo da Geografia Médica, ou Geoepidemiologia ou Geografia da Saúde.

 As descrições foram transcritas do livro: GUSSO G & LOPES JMC. Tratado de Medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática. Capítulo 28, Volume I. Territorialização.

Compreender o processo saúde-doença não é tarefa simples ou trivial, e, por isso, as oportunidades interdisciplinares devem ser aproveitadas. Então, bom proveito.

Território e Soberania

Território

O conceito de território está mais vinculado à ideia de atuação do Estado, pois o território, juntamente com a população e o sistema de governo formam o Estado-nacional. Portanto, delimitar um território é determinar o espaço físico de atuação do Estado, do poder Executivo, ao desenvolver as políticas públicas.

O território é determinado pelo Estado, pois resulta do planejamento das ações governamentais, mas pode construído em consonância com a organização social.

Soberania

Pela teoria de formação dos Estados nacionais, a Soberania é o poder absoluto do Estado, sobre um determinado território, emanado pela força política.  O Estado é legítimo quando defende a cidadania, que confere à população  direitos fundamentais (saúde, liberdade, vida, trabalho, educação etc.) , o território, que deve ser defendido como patrimônio da população, e a soberania, cuja legitimidade advém do sistema de governo.

Na Atenção Primária, a população adscrita (território) tem direito à saúde (cidadania), na forma de políticas públicas, e a equipe representa a ação do Estado no sentido de cumprir o preceito constitucional. A ocupação dos espaços públicos e a oferta de serviços públicos reafirmam a soberania do Estado.

Região de saúde

As REGIÕES DE SAÚDE representam recortes territoriais, como resultado da organização da gestão municipal ou estadual, originadas de proximidades culturais, econômicas e sociais, além de redes de comunicação, de transportes, de infraestrutura, que podem ser compartilhados. Podem ser:

• REGIÕES INTRAESTADUAIS, quando formada por municípios do mesmo Estado ou Unidade federativa; 
  
• REGIÕES INTRAMUNICIPAIS, quando formada por segmentos territoriais de um município, segundo critério de extensão territorial ou densidade demográfica;
  
• REGIÕES INTERESTADUAIS, que são formadas por municípios de unidades Federativas diferentes, mas que são vizinhas, ou limítrofes;
  
• REGIÕES FRONTEIRIÇAS, que se localizam na região de fronteira com outros países.
  

Não se deve confundir a definição de Regiões de Saúde, no sentido do significado de território político-jurídico, com as Redes de Atenção à Saúde; aquelas são delimitações hierarquizadas, e estas, poliárquicas resultantes da participação social e da autonomia de gestão dos recursos em nível municipal.

Organização territorial

IMPORTANTE

A organização dos serviços de saúde, na esfera estadual, deve apresentar as seguintes características:

• REGIÃO DE SAÚDE : espaço territorial, coincidente ou não com a divisão administrativa do Estado, conforme a decisão da Secretaria Estadual de Saúde, com base em especificidades, estratégias regionais e características demográficas, socioeconômicas, geográficas, sanitárias, epidemiológicas, oferta de serviços e relação entre municípios.
• MÓDULO ASSISTENCIAL : constituído por um ou mais municípios, sendo estabelecido um município-sede, com capacidade de ofertar serviços de média complexidade, compreendendo atividades ambulatoriais de apoio diagnóstico e terapêutico e de internação hospitalar com suficiência para sua população e para a população de outros municípios a ele adscritos.
  
• MUNICÍPIO-SEDE : município existente em um módulo assistencial, correspondente ao primeiro nível de referência intermunicipal, que apresente a capacidade de ofertar serviços de média complexidade, compreendendo atividades ambulatoriais de apoio diagnóstico terapêutico e de internação hospitalar para sua população e para a população de outros municípios a ele adscritos.
  
• MUNICÍPIO-POLO : município capaz de ser a referência para outros municípios, em qualquer nível de atenção; geralmente, o município-sede também é município-polo, mas o contrário não é verdadeiro.
  
• UNIDADE TERRITORIAL DE QUALIFICAÇÃO NA ASSISTÊNCIA À SAÚDE : menor unidade territorial de planejamento regional, com complexidade superior ao módulo assistencial, podendo corresponder a uma microrregião ou uma região de saúde.
  

Unidades territoriais

Unidades Territoriais

Território-distrito

Território-área

Território-microárea

Território-moradia

GEOGRAFIA MÉDICA

A Geografia Médica tem Hipócrates como precursor e vigeu até meados do Século XX, quando foi desestimulada. O objeto da Geografia Médica era, e é, o espaço geográfico das doenças, sendo especialmente interessante à identificação de áreas de risco de doenças (zonas, territórios, regiões etc.). Recentemente, com a popularização dos mapas digitais, a Geografia Médica ressurgiu das cinzas, recebendo o aporte teórico da geografia e a instrumentalização advindas das tecnologias de informação.

Ainda no mesmo artigo, admitiram, os autores, a definição de PESSÔA (1960):

Percebe-se, nas distintas, mas não muito diferentes, definições de Geografia Médica, que existe um componente objetivo, que é o espaço físico, a superfície da Terra, e um componente subjetivo, que é a atividade humana sobre o componente objetivo. Trata-se da caracterização da geografia física e  da geografia humana, cujas definições refletem grande importância nos encontros teóricos da Medicina e da Epidemiologia com a Geografia.

Estes conceitos ajudarão na compreensão do fenômeno da territorialização da Atenção Primária à Saúde, sendo especialmente viável seu uso no apoio das atividades de vigilância sanitária, de vigilância epidemiológica, da Estratégia de Agentes comunitários de Saúde e da Estratégia de Saúde da Família.

Geografia física

É a linha de pensamento da Geografia que considera o espaço físico como determinante do que acontece com as pessoas que habitam sobre ele. Para esta linha de pensamento, a localização do evento tem grande importância para a causalidade da doença ou agravos ao estado de bem-estar de saúde. Em muitas situações este raciocínio tem fundamento, mas não em todos, porque não considera a ação do Homem como parte da causalidade.

Situações coerentes:

•  a localização de habitações situadas em terrenos contaminados por metais pesados é determinante da contaminação das pessoas por estes poluentes ambientais;
  
• a distância das moradias residenciais aos aterros sanitários está inversamente correlacionada à incidência de diarreia em crianças, isto é,  quanto maior a distância, menor será a incidência de casos de diarreia, e vice-versa;
• a distância entre as residências de pessoas às antenas de telefonia celular parece estar inversamente correlacionada à ocorrência de distúrbios de equilíbrio ou irritabilidade.
  

Neste exemplos existem a determinação, ou correlação, do espaço físico em relação à doença, ou doenças, sendo coerente a ideia da Geografia física. Esta abordagem permite conceber o território como instância de poder, em que a delimitação de fronteiras é adequada ao planejamento de ações programáticas verticalizadas e à organização da prestação de serviços de saúde, a uma população adscrita.

Geografia humana

Sem negar a validade da Geografia física, mas questionando sua coerência absoluta, pensadores da Geografia refletiram que em determinadas situações a causalidade do espaço físico não seria completamente coerente. Usando a Aids para fazer uma analogia, a geografia física não pode contribui com a causalidade da transmissão do HIV, porque ninguém será infectado pelo agente etiológico somente por proximidade ao doente ou portador; então, a premissa da Geografia física não tem toda a coerência de outras situações, pois o que conta, de fato, para a transmissão do HIV é o comportamento humano.

A Geografia humana, então, é ramo do pensamento geográfico que considera a ação do Homem sobre o espaço físico como determinante daquilo que acontece, e não apenas a determinação do espaço físico. Observe-se que a geografia humana não descredibiliza as premissas da Geografia física, mas a relativiza, criando uma composição de fatores determinantes de natureza física (território) e de natureza humana, sociológica, política, cultural etc.

A Geografia Humana é fundamento teórico para a abordagem da intersetorialidade na Atenção Primária, pois permite agregar a ideia de multiterritorialidade, cujos território podem ser delimitados ou identificados por meio de critérios relacionados à historicidade, cultura, convivência social, lideranças locais, práticas sociais etc., que nem sempre estarão vinculados ao território da geografia física.

Reservatórios naturais

EUGENE PAVLOVSKY  foi autor de uma teoria importante para a Geografia Médica, cuja importância reflete os trabalhos de mapeamento de doenças infecciosas. Ele, patologista na União Soviética na década de 1930, idealizou a teria da nidalidade, que seria a explicação para as epidemias de doenças infecto-parasitárias, baseando-se na existência de "reservatórios naturais da doença". A nidalidade ocorre quando o Homem viola, ou desequilibra, os reservatórios  naturais de onde determinadas doenças podem se difundir, estando antes em equilíbrio ecológico.

Esta teoria é bastante coerente com a transmissão da dengue, se considerarmos que o programa de enfrentamento da epidemia se baseia na eliminação dos focos de reprodução do vetor, que são os reservatórios naturais. Podemos considerar que a política de combate da dengue é pavlovskiana.

A teoria da nidalidade também é válida para a malária, da cólera, da febre amarela, da doença de chagas e de várias doenças tropicais.

Esta teoria representa um dos mais importantes encontros teóricos entre a Medicina e a Geografia.
Entretanto, podemos considera esta teoria como sendo coerente com a Geografia física ou com a Geografia humana? O quê você acha? Seria correto falar em nidalidade da AIDS? E da tubeculose? ou da hanseníase? ou da Leishmaniose? ou da fome?

Complexo patogênico

MAXIMILLIAN SORRE foi responsável pela elaboração da teoria dos complexos patogênicos, porque ele acreditava que, mesmo tendo sido infectado pelo agente etiológico, como o Mycobacterium tuberculosis, haveria outros fatores importantes a serem considerados na causalidade das doenças.

Ele era sociólogo e sua inquietação, na década de 1950, era compatível com a teoria ecológica vigente na Epidemiologia, colocando destaque na complexidade da causalidade de determinadas doenças, que houvesse correlacionada aos fatores sociais, ampliando o poder analítico da abordagem da Geografia Médica.  A criação do conceito de complexo patogênica vige ainda hoje nas ciências médicas e é atribuído a Max Sorre a idealização.

A transmissão do HIV pode ser explicada por meio de complexos patogênicos, de maneira coerente; a epidemia de dengue também. Mas a transmissão do HIV tem um componente humano, comportamental, mais importante que a causalidade da epidemia de dengue, apesar com comportamento humano ser também importante neste.

O complexo patogênico é reconhecido pelo nome da doença ou agravo que ele representa.

TECNOLOGIAS

No mundo em que vivemos, as tecnologias têm um papel cada vez mais importante, porque facilitam no cumprimento de deveres, na comunicação, na coleta e no acesso às informações. As atividades profissionais também se beneficiam destas facilidades, tornando mais fáceis e ágeis as análises de dados e a produção de informação.

Quando se fala em territorialização na Atenção Primária da Saúde, não se pode relevar a importância da Medicina, da geografia e da Tecnologia. Temos, atualmente, à disposição, vários instrumentos que permitem realizar o trabalho com mais abrangência e eficácia. Os conceitos anteriores servem para criar um modelo explicativo daquilo que se quer abordar, criando referenciais teóricos que nos ajudarão a encontrar evidências de causalidade, entretanto a tecnologia nos ajuda a operacionalizar tais ideias, e por isso ela é igualmente importante.

Sob o ponto de vista da geografia Médica e a territorialização, é importante diferenciar geocodificação de goerreferenciamento e o que é um sistema de informação geográfico. Conheça um instrumento de mapeamento simples e fácil de usar. Confira.

Geoprocessamento

GEOPROCESSAMENTO DE DADOS

GEOCODIFICAÇÃO

GEORREFERENCIAMENTO

SIG's

Sistema de Informação Geográfica (SIG)

Google Maps

DRS e Colegiados

Os mapas seguintes apresentam a divisão político-administrativa da Secretaria Estadual da Saúde, mostrando ods Departamento Regionais de Saúde (DRS)  , em seguida, o mapa do DRS-XIII (Ribeirão Preto), com os respectivos colegiados (regiões de saúde). Confira

Divisão Político-administrativa da Saúde no Estado de São Paulo

DRS-XIII e seus Colegiados

Distrito Oeste-RP